| A1 尿素循環代謝異常 |
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序號 01 Congenital Urea cycle disorders 中文譯名: 先天性尿素循環代謝障礙 治療: 一、治療原則 治療的目標是要修正生化上的失調以及確保營養上的需求。主要的工作是降低蛋白質的攝取量，利用氮排出的替代路徑( alternative pathway )，以及補充缺乏的營養素。所有尿素循環障礙疾患的病人都有急性代償失調（acute decompensation）的風險，可以被各種不同的代謝性壓力所引發，例如飢餓、大量蛋白質的攝入、感染、手術麻醉等等。為了這個原因，所有病人應該要接受詳細的指導說明，去應付代謝性壓力。 我們可使用三階段步驟：如果當病人精神活力不好時，蛋白質的攝取要下降，而要給予較多的碳水化合物；如果症狀持續，蛋白質的攝取就必須停止，並給予高能量飲食；然而如果他們不能承受口服進食，開始嘔吐或者進行到腦病變，就必須毫無延遲地前往醫院作評估並接受靜脈營養及給藥。這類的病人在接受任何麻醉或手術步驟之前，都應該要進食高碳水化合物的食物或接受靜脈營養。 二、維持性治療 1.低蛋白飲食： 2.必需胺基酸： 狀況最嚴重的病人，要單獨藉著食物蛋白質的限制，來達到好的代謝控制及令人滿意的營養狀態是不太可能的。因此，在這樣的病人，食物蛋白質可用必須胺基酸混合物來替代，最多可用到0.7g/kg/day。藉此必須胺基酸的攝取將能夠符合需求，而且氮能被再利用以合成不必須胺基酸，降低waste nitrogen的負擔。 3.氮排出的替代路徑：
第二種藥物是phenylacetate，但目前已經被phenylbutyrate所取代，因為前者有特殊的臭味。在肝臟中，phenylbutyrate會被氧化成phenylacetate，然後會和glutamine結合，最後產物phenylacetylglutamine會快速經由尿液排出，每給1 mole的phenylbutyrate，就會有2 mole的氮會被排出。Phenylbutyrate通常以sodium salt形式給予劑量是250mg/kg/day，最高可以給到650mg/kg/day。在最近副作用的研究中，發現在女性身上，會有很高的機率出現月經干擾現象。其它副作用包括厭食。病人常常不喜歡服藥，藥物有時須加以調味或使用鼻胃管餵食。 三、急性期治療 所給的輸液必須根據病人的年齡和情況來處理。如果有任何考慮到腦水腫的可能性時，輸液應該被限制。 [1]停止蛋白質攝取 [2]給高能量飲食 (1)口服：10-20%可溶性的glucose polymer及無蛋白質的配方 [3]給phenylbutyrate到600mg/kg/day(當患者可以接受口服藥時) [4]靜脈注射的sodium benzoate第一個小時注射250mg/kg，接下去的24小時注射250mg/kg，藥物需適度的稀釋，並注意體內鈉的濃度。sodium benzoate在國內沒有注射劑，所以需要請藥局將sodium benzoate純化學劑中和pH並過濾消毒後才可以使用。 [5]給arginine [6]處理其它的狀況（如敗血症等） [7]偵測顱內壓，並用一般步驟來降低升高的壓力，並維持灌流的壓力。 四、急性期的血氨移除 [1]換血:曾有報告指出以大量新鮮全血換血可以有效移除有機酸血症的有毒物質，但是由於其效果短暫，不適應於尿素循環障礙疾病 [2]腹膜透析 : 新生兒罹患有機酸血症時，可考慮使用腹膜透析以每小時為一週期（15分鐘進，滯留30分鐘，15分鐘出）持續透析24到36小時。但在尿素循環障礙疾病不建議使用，因為腹膜透析對血氨的廓清率僅有6-12mL/min/m2，因此須連續使用2-5天才可把毒素移除。 [3]持續血液過濾: 是利用一個血液過濾器來過濾小分子溶劑和水分子。至於置換出的體液，則可以電解質液及靜脈營養液來置換。適合嬰幼兒使用，可利用透析液的幫助移除更多的毒素分子，因此為最適合作為快速移除毒素分子的方法。 [4]血液透析:血液透析是移除小分子最有效的方法，若病患體重適合且有血液透析的設備，則應優先考慮進行血液透析。血液透析對血氨的廓清率可達80-100mL/min/m2，使用3-4小時即可把75%的毒素移除，但是血液透析不適合應用在新生病嬰及血流動力不穩的病童，所以對這些不適合血液透析的病患，則應優先使用持續血液過濾透析以快速移除毒素。 預後： 尿素循環障礙疾病患者的預後和年齡以及診斷時的病況有關。對於那些在新生兒時期就以高血氨來表現的病人，其預後是較差的。即使用最積極的方式治療，大部份的存活者會有一些明顯的併發症，並有很高的危險性還會發生代償失調（decompensation），因此值得詳細考慮肝臟移植，以提供一個較好的長期預後。對於那些較晚發病的病人，在診斷時神經學的症狀和預後有關，比如有廣泛腦水種的病人幾乎都會死亡或者有嚴重的殘障。大部份的病人在診斷時就可以看到過去的發病所造成的神經學傷害。 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 序號02 Citrullinemia 中文譯名: 瓜胺酸血症 治療: 藥物方面可使用 Sodium benzoate（Ucephan）、Sodium phenylbutyrate（Buphenyl）和精胺酸（Arginine），肝臟移植是可以考慮的治療方式，肝臟移植可以減少第二型瓜胺酸血症的患者受到高血氨症的威脅、矯正代謝異常的問題, 需要提醒的是, 第二型瓜胺酸血症不可使用高糖分輸液 ( 如10%以上葡萄糖液, 降腦壓用Glycerol.等等)。 預後： 患者的預後和年齡以及診斷時的病況有關，在新生兒時期就有症狀的患者，其預後是較差的，大部份的患者會有一些明顯的併發症，需要長期與醫師及營養師配合及持續的門診追蹤，定期進行生化檢查，記錄身高體重的發展，以掌握患者的情況，進行肝臟移植是可考慮的治療方式。 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 序號03 Nitroacetylglutamate synthetase deficiency,NAG synthetase deficiency 中文譯名: 乙醯榖胺酸合成酶缺乏症 序號 04 Ornithine transcarbamylase deficiency 中文譯名: 鳥胺酸氨甲醯基轉移酶缺乏症 治療： <急性期之處理> 剛發病或出現急性症狀的患者，要立刻停止蛋白質之攝取，並代償性提高醣類和脂肪之攝取量，避免肌肉走向代謝胺基酸之路徑，並視狀況重新加入蛋白質之攝取。給予移除血氨之藥物如Sodium benzoate及Sodium phenylbutyrate。若持續高血氨或嚴重高血氨導致昏迷，需以血液透析，腹膜透析或連續性靜脈-靜脈透析來快速移除血氨。 <藥物治療> 藥物可以提供一個排除含氮廢物的途徑。但藥物治療也是需要規則於門診追蹤評估血氨及生化數值之情形並進行劑量之調整。 <肝臟移植> 預後： 疾病的預後和年齡以及診斷時的病況有關。在新生兒時期就發病的患者，尤其是男性患者，其預後是較差的，大部份的患者沒辦法有正常之智力並且會有一些明顯的併發症。但是若長期與醫師及營養師配合，照顧良好，患者可以存活許多年。至於晚發型病患之預後尚未明瞭，因為有許多都是很後期才被診斷出來。大多數的女性帶因者之健康情形通常還算良好，除了在食入大量蛋白質之後會有頭痛之情形。女性患者及症狀輕微的兒童患者，若能持續門診追蹤，定期進行生化檢查，通常可有不錯之預後。
Hyperornithinemia-Hyperammonemia-Homocitrullinuria Syndrome 中文譯名: 高鳥胺酸血症-高氨血症-高瓜胺酸血症症候群 以上資料來源:國民健康署公告罕病專區 |
